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Hemorragia intraventricular . Presentación de dos casos

Resumen: La hemorragia intraventricular o epidindimaria ( H I V ) es una forma poco habitual de presentación de la hemorragia cerebral. Los síntomas aparecen de forma súbita o subaguda, su etiología es diversa predominando en los jóvenes las malformaciones vasculares y las coagulopatias yatrogénicas o no. La hipertensión arterial (HTA) constituye un factor e riesgo de peso en la etiologia de la HIV. El pronóstico es variable y ante la sospecha clínica el diagnóstico se realiza mediante la tomografía cerebral computarizada (TC). Presentamos 2 casos del sexo femenino con HIV, se describen los hallazgos en la técnica de neuroimagen. El diagnóstico coincide en uno con el antecedente de HTA y en el otro con el uso de antocoagulantes. En conclusión la HIV es un cuadro inusual, de etiología variable, que se manifestó clínicamente por la aparición brusca con evolución satisfactoria, pronóstico favorable y recuperación lenta con escasas secuelas. Palabras claves: Hemorragia intraventricular. Hemorragia epidindimaria. (E)

Publicación enviada por Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero y Otros Autores




 


Introducción 

La hemorragia intraventricular (HIV) es una hemorragia intracerebral  no traumática confinada al sistema ventricular, es decir sin componente parenquimatoso aparente. Es una situación clínica excepcional y su diagnóstico

es a través de la tomografía computarizada cerebral (TC), generalmente es inesperado por sospecharse otras entidades más frecuentes tales como la hemorragia subanacnoidea, la hemorragia parenquimatosa, un infarto cerebral  etc. La HIV representa el 3% de todos los casos de hemorragia intracerebral afecta a ambos sexos y a cualquier grupo de edad. Su etiología es variada y en un buen porcentaje de los casos es desconocida. La causa más frecuente de HIV son las malformaciones vasculares (angiomas cavernosos o aneurismas) siendo más probables en pacientes jóvenes; la hipertensión arterial (HTA) es el único factor de riesgo identificado en el 90% de los casos, otra de las causas frecuentes de HIV son la presencia de coagulopatias ya sean yatrogénicas o no. 

 Presentamos dos casos de HIV diagnosticados en el Servicio de Cuidados Intermedios (UCIM) del Hospital “Dr. Salvador Allende”.(HDSA) en la provincia de la Habana .Cuba 

Caso clínico # 1 

Paciente de 69 años de edad, hipertensa sin tratamiento habitual que presentó de forma súbita pérdida del conocimiento y vómitos. Recuperó conciencia en pocas horas y en el momento del ingreso al examen físico se comprobó trastornos del intelecto desorientación, cifras tensionales elevadas (180/110 mm Hg), bradicardia (54pulsaciones/min) que se atribuyó a posible edema cerebral, no presentó focalización motora. 

La tomografia axial computarizada realizada en el momento del ingreso mostraba colección hemorrágica intraventricular estando ocupado la casi totalidad del ventrículo lateral izquierdo, tercero y cuarto y fue dada como una hemorragia epidindimaria o intraventricular. 

La paciente evolucionó satisfactoriamente en dos semanas quedando como secuela trastornos de memoria que se han perpetuado durante 4 meses después. 

Caso Clínico #2 

Paciente femenina de 35 años de edad operada de estenosis mitral hace más de un año con prótesis de valvas que lleva tratamiento con walfarina. Ingresó en el servicio de UCIM por presentar de forma súbita vómitos y convulsiones; al examen físico se le encuentran hiperreflexia bilateral y bradicardia no se comprueban las convulsiones aunque sí algunos movimientos anormales; ausencia de signos de focalización y estado de conciencia normal. 

 Se le realizó TAC donde se comprobó colección hemorrágica que se situaba en el ventrículo lateral derecho y tercer ventrículo. 

Su evolución posterior fue también satisfactoria a pesar de que fue necesario iniciar a los 7 días de la presentación del cuadro neurológico el tratamiento  con anticoagulante lo que a menor dosis. Seis meses más tarde la paciente no presenta signos neurológicos apreciables. 

Discusión 

En 1881 E. Sanders, considerado como el primer autor que describió la hemorragia intraventricular escribió “A menudo sobreviene el ataque sin la existencia de síntomas premonitorios mientras que el paciente está en reposo o paseando, habitualmente de forma súbita, pero en ocasiones más o menos lenta; puede ser anunciado por síntomas aparentemente banales o puede sea tan violenta y arrolladora que conduzca rápida o incluso instantáneamente a la muerte” (2). 

La forma de inicio agudo es la más habitual (75% de los casos). El inicio es prácticamente siempre en vigilia. Algunos deducen que deberá sospecharse HIV ante un paciente con inicio súbito de cefalea disminución del nivel de conciencia y vómitos en el que la exploración muestre meningismo, ausencia de focalidad y triada de Cushing (hipertensión arterial, bradipnea y bradicardia) aunque los síntomas no siempre son constantes. 

El cuadro clínico de los pacientes se explica por aumento súbito de la presión intracraneal o puede evolucionar hacia la aparición de signos de sufrimiento de tronco cerebral. 

La ausencia de focalización motora se explica porque la lesión no es hemisférica. Aunque puede existir focalización que puede ser leve y explicable por la asimetría del sangrado ( 1,2,3,4,5 ). 

El pronóstico es variable, la muerte se produce por lesión secundaria del tronco cerebral además de complicaciones agudas (por ejemplo infecciosas). En los pacientes que sobreviven la recuperación suele ser lenta,  de semanas o meses e incluye fase de desorientación, agitación o confusión, trastornos de la memoria y alteraciones de la marcha con gradual recuperación. El pronóstico a largo plazo es sorprendentemente favorable quedando la mayoría de los pacientes asintomáticos o con secuelas leves lo que se atribuye a la ausencia de lesión parenquimatosa. 

Diversas variables se han relacionado con el pronóstico: edad (peor pronóstico a mayor); etiología (mejor si no se encuentra causa), forma clínica (peor en la aguda) y nivel de conciencia (1,7, 8.9.10). 

Durante los últimos  5 años ingresaron el la UCIM del H.D.S.A. 3465 casos diagnosticados como Enfermedad Cerebrovascular Aguda (ECVA)  de ellos 979 fueron hemorragias y sólo en 2 casos se comprobó la existencia de HIV. representando (0.02 %) menos del 1 % de las hemorragias cerebrales ingresadas. 

 Se le realizó seguimiento por consulta especializada a estos pacientes con HIV quedando con trastornos de memoria la paciente de mayor edad en que sólo tuvo como antecedente la HTA. La otra paciente ( joven, con tratamiento. anticoagulante previo) quedó sin secuelas neurológicas. 

Consideramos necesario dilucidar ante todo paciente con trastornos neurológicos agudos en que se sospeche una  ECV posiblemente hemorrágica y con la triada de Cushing la posibilidad de una HIV ya que el pronóstico muchas veces es bueno aunque se pone de manifiesto la rareza de esta presentación como forma de una ECVA de tipo hemorrágico. 

Resumen:  

 La hemorragia intraventricular o epidindimaria ( H I V ) es una forma poco habitual de presentación de la hemorragia cerebral. 

 Los síntomas  aparecen de forma súbita o subaguda,  su etiología es diversa predominando en los jóvenes las malformaciones vasculares  y las coagulopatias yatrogénicas o no. La hipertensión arterial (HTA) constituye un factor e riesgo de peso en la etiologia de la  HIV . El pronóstico es variable y ante la sospecha clínica el diagnóstico se realiza mediante la tomografía cerebral computarizada (TC). Presentamos 2 casos del sexo femenino con HIV, se describen los hallazgos en la técnica de neuroimagen. El diagnóstico coincide en uno con el antecedente de HTA y en el otro con el uso de antocoagulantes. En conclusión la HIV es un cuadro inusual, de etiología variable, que se manifestó clínicamente por la aparición brusca con evolución satisfactoria, pronóstico favorable y recuperación lenta con escasas secuelas. 

Palabras claves:  Hemorragia intraventricular. Hemorragia epidindimaria.  

Bibliografía 

1-       Darby  D.C., Donnag G.A.,  Soling M.A.,  Walsl K.W.,  Bladin  P.F.

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3-   Graeb D.A., Robertson W. D. , Lopainte L. S. , Nugent R.A., Harrison P.B.

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4-         Pia H.W.Spontaneous intracerebral hematomas. In Pia H. W. Laugmaid C,

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5-   Mohr G, Ferguson G, Klsn M, Malloy D, Watts R, Benoit B, et al. Intraven-

Tricular  haemorrhage  from ruptured aneuryson  retrospecive  analysis of

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6-   Angelopoulos  M,   Giepta S. R.;  Kia P.  Primary intraventricular hemo-

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7-    Jaya Kumar P.N.,  Taly A. B,  Bhavari U.R.,  Nagaraja D.   Prognosis  in

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       observations. Acta Neurol. Scand 1989; 80: 1-5.

 

8-      Ross Ybwen, Hasan D, Vermeulen M, Oritcome in patients wilh large

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 9-  Buther A.B., Partain R. A., Netsky M.G.  Primary  intraventricular             

 hemorrhage a mile and remedial form.  Neurolgy 1972. 22; 675-87.

 

10- Gates P.C. Barnett H.J.M.,  Vinters H.V., Simon Sen R.L. Siak. Primary

 Intraventricular hemorrhage in adults  Stoke 1986:  17; 872-7.

Autores:

Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero.

Especialisra 1er. grado Medicina Interna.

Médico intensivista.

Profesor Asistente Medicina Interna.

Email  lenriquez@ infomed.sld.cu.

 

 

Dra. Mercedes Navarrete Rodríguez.

Especialista 1er grado Medicina Interna.

Médico Intensivista.

Email mercedes navarrete@infomed.sld.cu

 

Dr. Rodolfo L. Cuza Serrano.

Especialista 1er. grado Medicina Interna.

Médico Intensivista.

Profesor Instructor Medicina Interna

 

Dr. Ovidio  G. Rodríguez Miranda

Especialista 1er. grado Medicina Interna.

Médico Intensivista.

Profesor  Instructor Medicina Interna

Email ovidio rdguez @ infomed.sld.cu

 

Dr. Alejandro Vázquez Drake

Especialista 1er. grado Anestesiologia

Médico Intensivista.

 

Dr. Nelson González Fernández

Especialista 1er. grado Medicina Interna

Profesor Asistente Medicina Interna.

Email nelson glez @ infomed.sld.cu

 

Servicio de Cuidados Intemedios.

Hospital Clínico-Quirúrgico-Docente “Dr. Salvador Allende”

La Habana.  Cuba

 



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