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Comportamiento de las crisis de hipertensivas en el centro médico de diagnostico integral antituberculoso, San Cristóbal

Resumen: Se realizó un estudio descriptivo transversal acerca del comportamiento de la crisis hipertensiva en pacientes hospitalizados del Centro Médico de Diagnóstico Integral Antituberculoso “San Juan Bautista”, en el municipio San Cristóbal del Estado Táchira, en la República Bolivariana de Venezuela, en el período enero – diciembre 2008. El universo los constituyeron los 754 pacientes hospitalizado durante este y la muestra estuvo constituido por 92 pacientes que ingresaron con el diagnóstico de crisis hipertensiva como causa principal o secundaria a otras patologías...

Publicación enviada por Dr. René Maturell Lugo




 


Resumen
Se realizó un estudio descriptivo transversal acerca del comportamiento de la crisis hipertensiva en pacientes hospitalizados del Centro Médico de Diagnóstico Integral Antituberculoso “San Juan Bautista”, en el municipio San Cristóbal del Estado Táchira, en la República Bolivariana de Venezuela, en el período enero – diciembre 2008. El universo los constituyeron los 754 pacientes hospitalizado durante este y la muestra estuvo constituido por 92 pacientes que ingresaron con el diagnóstico de crisis hipertensiva como causa principal o secundaria a otras patologías. Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes patológicos, hábito de fumar, consumo de alcohol y de café, índice de peso, enfermedades asociadas, cifras de tensión arterial, síntomas y signos asociados, exámenes realizados y uso de medicamentos.

Fueron revisados los expedientes clínicos de los pacientes en el Departamento de Estadística para obtener los datos que posteriormente fueron tabulados mediante el paquete de programas estadísticos Microstat. Se concluyó que el grupo de edad más afectado fue el mayor de 70 años con 24 casos (26,09%), el sexo masculinos con 48 casos (52,17%), la Hipertensión Arterial Grado II con 18 casos (19,57%) y las mujeres después de los 50 años con 36 casos (36,13%). La hipercolesterolemia fue la enfermedad asociada más frecuente con 28 casos (30,43%) y la ingestión de café el hábito tóxico que predominó con 76 casos (82,61%). Los complementarios más indicados los hematológicos que se indico al 100% de los casos estudiados.

Introducción
La morbimortalidad cardiovascular es hoy por hoy la principal preocupación no sólo de los médicos y responsables de la salud pública, sino también de la población general. Posiblemente ello se deba al impacto de diferentes formas de información masiva, que reflejan el propósito que anima a la ciencia médica de convertirse en herramientas útiles para la conservación de la salud y el impresionante cúmulo de nuevos conocimientos que se han logrado alrededor de este tema 1.
Sin duda en los últimos veinte años se ha esclarecido mucho acerca de la enfermedad vascular, y se han identificado con bastante claridad factores que de manera independiente o concurrente aumentan en forma directa la probabilidad de padecer esta enfermedad y de sufrir uno de sus desenlaces clínicos; ellos son los bien llamados factores de riesgo, de los cuales el más importante es la Hipertensión arterial (HTA). De la cual sabemos hoy mucho más de sus aspectos epidemiológicos y fisiopatológicos 2,3.

La HTA es una enfermedad de etiología múltiple, caracterizada por la elevación persistente de la tensión arterial sistólica, diastólica o ambas cifras; definición solo aplicable a adultos; la misma es la enfermedad crónica más frecuente en el mundo, afecta al 25 % de la población adulta 1,2 y se encuentra distribuida en todas las regiones, atendiendo a múltiples patrones de índole económicos, sociales, culturales, ambientales y étnicos. Se estima que 691 millones de personas la padecen y de los 15 millones de muertes por enfermedades circulatorias, 72 millones son por enfermedades coronarias del corazón y 4,6 millones por afecciones cerebro vasculares, donde la HTA está en la mayoría de ellas 2 y constituye uno de los problemas médicos sanitarios más importantes de la medicina contemporánea en los países desarrollados. Una pequeña minoría de pacientes hipertensos (10% o menos) presentan hipertensión secundaria tratable con medidas curativas, pero la mayoría (90 %) muestra hipertensión primaria o esencial que solo puede ser controlada con el tratamiento médico a largo plazo. Antes de disponer de un tratamiento eficaz la esperanza de vida una vez hecho el diagnóstico era de menos de dos años, en la actualidad, con el mejor tratamiento hipotensor que contamos, los pacientes sobreviven por tiempo indeterminado 4,5.

La enfermedad hipertensiva es una de las más difundidas en el planeta y no en vano ha sido llamada “la asesina silenciosa”, ya que muchas veces nos percatamos de su presencia cuando ya resulta demasiado tarde; de ahí que los principales riesgos asociados a este trastorno no se deban en si al aumento tensional, sino a ciertas alteraciones que ocurren en diversos órganos claves como el corazón, los riñones, el cerebro, los vasos sanguíneos y los ojos.

Se considera la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y de las poblaciones en todas partes del mundo. Además de que por sí misma constituye una enfermedad, representa también un importante factor de riesgo para otras afecciones, fundamentalmente para las cardiopatías isquémicas, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal y contribuye significativamente a la retinopatía. Numerosos estudios realizados por diferentes autores nacionales e internacionales han demostrado la asociación de la hipertensión arterial con el desarrollo de estas enfermedades letales, por lo que su control reduce la morbilidad y mortalidad por tales causas 6-10.

La prevalencia de la hipertensión arterial varía grandemente entre países y poblaciones. Aunque la frecuencia real de la enfermedad es difícil de asegurar dado los diferentes criterios diagnósticos 11,12.

Las políticas en salud apuntan hacia la prevención, diagnóstico y tratamiento a través del programa de enfermedades cardiovasculares, por medio de él, los pacientes se mantienen en control constante por los profesionales de la salud. El objetivo de estas políticas es evitar o limitar el daño que estas enfermedades pueden causar tanto física como económicamente al paciente y a su familia.

La prevención de la hipertensión arterial es la medida más importante, universal y menos costosas, si tenemos en cuenta que se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo, atendiendo a múltiples factores de índoles económico, social, cultural, ambiental y étnico; su prevalencia ha ido en aumento asociado a patrones alimentarios inadecuados, disminución de la actividad física y otros aspectos conductuales relacionados con los hábitos tóxicos 13-16.

En algunas comunidades la hipertensión arterial afecta sobre todo a las personas mayores de 30 años, lo que representa millones a nivel mundial, con una mortalidad de 15 millones por año. Con una repercusión del 70% de los infartos cerebrales y muertes por falla cardiaca, el 37% en hombres y el 51% en mujeres según reportes del Framingham Heart Study 13.

En la fisiopatología de esta enfermedad se invocan factores como la edad, la obesidad, la tendencia al sedentarismo, el hábito de fumar, la ingestión de sal en la dieta, las tensiones mantenidas o reiteradas, la etnia; así como otros factores que interrelacionados juegan un rol en la producción de esta enfermedad 10. Está demostrado que al lograr reducir la Tensión Arterial (TA) en 5 mmHg equivale a una reducción de 10% de la mortalidad por accidentes cerebro vasculares (ACV); sin embargo, no existen evidencias de una declinación en la prevalencia durante cuatro décadas a pesar de los progresos en su detección y tratamiento 13-14,17-19.

En el mundo se estima que 691 millones de personas son hipertensos, de los que alrededor del 50% son incapaces de cumplir un régimen higiénico – dietético y/o de llevar cabalmente un tratamiento con fármacos por más de un año, y que actitudes como éstas se encuentran muy influidas por los criterios, actitudes y conocimientos que tengan los pacientes de su enfermedad 20-22.

La prevalencia de la hipertensión aumenta con la edad en todos los grupos: etnias y sexo. Constituye un grave problema en la edad geriátrica, el 65% de la población comprendida entre los 65 a 74 años la padece, en las personas de piel negra aumenta la prevalencia y en los varones hasta los 50 años, luego este último patrón se invierte 16, como es conocido por la influencia de los estrógenos en el sexo femenino, que sobreviene con la menopausia.

En Táchira no existían estadísticas confiables, hasta la implementación de la Misión Barrio Adentro a finales del 2003, no se contaba con un programa de salud que diera cobertura al 100% de la población dispensarizada lo cual nos hace presumir que la prevalencia de la hipertensión arterial sea aún mayor del 30% en la población adulta ya que la enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte en el país y no se encontraron muchas publicaciones sobre el comportamiento de la hipertensión arterial en el Estado Táchira 19.

Venezuela se proponía para el año 2000 reducir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en un 20%, es decir, lograr una tasa de 134x10 000 13, dentro de ellos, la hipertensión arterial ocupa un lugar relevante. Con la introducción del Médico de Familia en el primer nivel de salud como parte de la política del gobierno a través de la Misión Barrio Adentro se da cobertura de atención al enfermo y a la familia en su medio cultural, lo cual facilita una mayor calidad de la atención, ya que estos enfermos pueden ser tratados, controlados y estudiados correctamente 26 en la propia comunidad.

Durante la fase de inicio de la Misión Barrio Adentro, la mayor parte de la atención fue absorbida por una demanda expresada muy alta en estas comunidades, que se evidencia con el volumen de consultas dedicadas a atender a personas hipertensas que ya habían sido diagnosticadas con anterioridad pero que a pesar de conocer su condición, no eran seguidas y controladas desde hacía años o nunca lo habían sido.

Entre 2004 y 2005 se realizó un total de 1.528.772 consultas en toda la red ambulatoria, de las cuales el 88,5 por ciento se realizaron en los consultorios populares. El mayor incremento registrado se observa en las consultas sucesivas, con un total de 2.714.439 en los dos años, de las cuales el 95,1 % corresponden a la nueva red de consultorios populares 22. En este mismo periodo se diagnosticaron un total 1.353.905 casos nuevos de HTA en la red ambulatoria nacional, de los cuales 408.769 fueron captados en los consultorios de la Misión Barrio Adentro, lo que representa un incremento en el diagnóstico de casos nuevos del 30%.

No encontramos antecedentes que nos orienten sobre la evolución o el comportamiento de la hipertensión arterial en las áreas de hospitalización del Estado Táchira. En nuestra práctica diaria hemos observado la regularidad con que asisten a nuestros servicios los pacientes con hipertensión arterial, en demanda de atención, con diferentes problemas por ejemplo, urgencia o emergencia hipertensivas, afecciones cardiovasculares, angina de pecho, etc.

De ahí el interés nuestro en conocer el comportamiento de la hipertensión arterial, en particular de las crisis hipertensivas, en los servicios de hospitalización del Centro Médico de Diagnostico Integral (CMDI) Antituberculoso “San Juan Bautista”, en el período comprendido desde Enero hasta diciembre de 2008.

Nos planteamos la siguiente pregunta científica.
¿Cual es el comportamiento de las crisis hipertensivas en las áreas de hospitalización del CMDI San Juan Bautista?

Marco Teórico
La hipertensión arterial es un trastorno del nivel promedio al que está regulada la presión sanguínea, tiene importancia clínica debido a que esta elevación crónica lesiona órganos diana como el corazón, los vasos sanguíneos y los riñones. En etapas iníciales no causa alteraciones en la función cardiovascular; siendo las características del control de la presión arterial las que conllevan a la regulación de la presión sanguínea flexible y responde a los requerimientos de la perfusión local de los órganos, esta se integra a la función general cardiovascular y renal para servir a la homeostasis del sistema. El nivel con que se regula cambia a lo largo de la vida 23-28.

La presión arterial proporciona la fuerza impulsora que lleva la sangre a través del sistema vascular, esencial para la vida, además de proporcionar perfusión a órganos críticos como el cerebro, esta desempeña un papel clave en la optimización de las funciones de los demás órganos; en 1909 Starling reconoció que el sodio total corporal y el equilibrio del agua estarían reguladas por la presión de perfusión renal arterial, Gayton y colaboradores propusieron que la presión sanguínea y la homeostasis del sodio están relacionados a través de mecanismos de natriuresis por presión, cuando la presión de perfusión se eleva aumenta la producción del sodio renal y del líquido extracelular provocando que los volúmenes sanguíneos se constriñen en una cantidad suficiente para retornar a su línea básica 29,30.

La definición de hipertensión arterial ha abierto las puertas ampliamente a la investigación a fin de revisar los conceptos existentes y' aclarar los muchos interrogantes planteados. Existe una decena de límites convencionales para catalogar a un individuo como hipertenso, todos arbitrarios. Una de las convenciones más corrientes fija presiones consistentemente sobre 160 mmHg. sistólica y 100 mmHg. diastólica. En 1978 Sir George Pickering, al analizar la presión arterial como una variable biológica, ha criticado violentamente la definición y argumenta que los conceptos de normo e hipertensión son meros artificios. A la luz de investigaciones efectuadas en varias comunidades y los hallazgos relativos a su presión arterial se verá la solidez de la argumentación de Pickering.

Un valor elevado de presión arterial, sistólica o diastólica, no significa nada en sí mismo si no se juzga en función de las variaciones a que está expuesta la presión arterial por condiciones genéticas y ambientales.

Boe, Humerfelt y otros investigadores estudiaron la presión arterial en 80 mil personas en la ciudad de Bergen, Noruega. Investigadores ingleses como Miall, Oldham, Pickering, Morris, Cochrane, Mc Keown, Lowe y muchos otros han efectuado extensos estudios en comunidades británicas. Takahashi y colaboradores han estudiado sus variaciones en pueblos de Japón. Existen, además, extensos estudios norteamericanos y en otros países que se han ocupado del asunto.

En Estados Unidos se define como hipertensos a las personas adultas cuyos niveles de presión arterial sobrepasan el umbral de 140 mmHg para la sistólica y de 90 mmHg para la diastólica. La Presión Arterial permanece relativamente constante en la mayoría de los individuos durante la segunda y bien entrada la tercera década de la vida, después de las cuales sube, en este período se incrementa la presión diastólica que sobrepasa los 90 mmHg 28,30.

Nadie puede afirmar con absoluta certeza cuando aparece por primera vez la hipertensión arterial en la historia de la humanidad, es opinión generalizada que se trata de una enfermedad relativamente moderna de la civilización. El más fuerte soporte sobre su origen radica posiblemente en interrelaciones genético-ambientales en los que están involucrados los genes de nuestro antiguo genoma, adaptado de cazadores recolectores y el ambiente de nuestro nuevo mundo creado por el ser humano, la hipertensión es una respuesta a la novedad ambiental 28,31.

En 1898 Bergmar y colaboradores encontraron que el extracto de riñón contenía una sustancia activa, la renina; y en 1934 Goldblatt y colaboradores demostraron que al contraerse la arterial renal se producía liberación de renina. En 1950 se reconocieron dos tipos de angiotensinaI: la angiotensina I (decapéptido) y angiotensina II (octapéptido) formada a partir de la angiotensina I por la enzima convertidora. Posteriormente se descubre la angiotensina III que es un fuerte vasoconstrictor activo que estimula la corteza suprarrenal liberándose aldosterona por las células de la zona glomerular, el Sistema Renina Angiotensina (SRA) es un elemento importante de los mecanismos interrelacionados que regulan la Hemodinámica y el equilibrio de agua y electrolitos 29.Definiendo un nuevo concepto de presión arterial como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared arterial 28,29.

Dado que la presión arterial está regulada por numerosos factores nerviosos, hormonales y locales que funcionan coordinados con autorregulación manteniendo a esta con límites estrechos, diversos factores como herencia y estilos de vida, sistema nervioso simpático, ingesta de sal, hormonas o sustancias liberadas por el endotelio pueden modificar el gasto cardiaco y/o la resistencia periférica iniciando la hipertensión arterial 30.

En 1896 Riva Rocci perfeccionó el registro de la tensión arterial a través del manguito inextensible conectado a una columna de mercurio reportando, por el método palpatorio la presión sistólica, y en 1904 Nicolai Korotkoff, informó del método auscultatorio que permite medir la presión diastólica 32.

En 1913 Janeway notificó la muerte de 212 pacientes hipertensos desde 1920 hasta 1948, algunos médicos intentaron por estudios longitudinales disminuir la presión arterial. El primer informe de estudio, en los veteranos, fue el punto de partida en 1967, en el cual se evaluó a 143 pacientes varones con presión diastólica de 115 a 129 mm Hg, en un ensayo aleatorio controlado con placebo, se logró una disminución de la presión arterial y los accidentes cerebro vasculares se redujeron; este estudio condujo al establecimiento del National Higt Blood Pressione Education, programa con el que se ha logrado un importante descenso de la presión arterial, además de los esfuerzos para educar a médicos y a pacientes respecto a los peligros de la hipertensión arterial 28,33.

La mayoría de los pacientes con HTA no tienen síntomas específicos relacionados con su presión arterial y sólo se identifican en el curso de la exploración física; pueden presentarse: cefaleas, epistaxis, cambios en la visión, tinnitus, taquicardia, mareo, fatiga fácil o pérdida de fuerza, insomnio y nerviosismo.

Entre los factores de riesgo que contribuyen al aumento de la presión arterial se encuentran los no modificables que incluyen la herencia, la edad y algunas enfermedades de base como la diabetes; y los modificables que son la obesidad, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales, la Hipercolesterolemia, el sedentarismo, el estrés y el consumo de algunos medicamentos.

La hipertensión se clasifica de acuerdo con varios criterios, así:
1. Según la causa:

Primaria o esencial: no tiene causa conocida.
Secundaria: en ésta se encuentran como causas los trastornos de tipo renal – renovasculares, endocrinos o el embarazo.

2. Según el daño orgánico:
Fase 1:

No hay daño orgánico.

Fase 2:
Hay dos o más daños como alteración en la relación vena - arteria ocular
Hipertrofia del ventrículo izquierdo
Aumento de la creatinina plasmática
Aumento de la proteinuria.

Fase 3:
Daño en cualquiera de los órganos diana - riñón, corazón, retina y cerebro.

3. Según los valores de la presión arterial, en el adulto mayor de 18 años y según el VII JNC se definen los siguientes valores:


4. Según la urgencia, en crisis hipertensivas: Urgencias hipertensivas y emergencias hipertensivas.

Crisis Hipertensiva
Aumento súbito de la Presión Arterial (PA) en pacientes con o sin antecedentes de HTA que requiere tratamiento médico urgente. Afecta >30% de las personas >20 años en USA. Tiene una mortalidad de 80% si no se trata emergencia hipertensiva.

Un paciente hipertenso tiene una probabilidad de 1-2% de tener una emergencia hipertensiva en su vida. Es una patología común y frecuente en pacientes ancianos y afroamericanos. La razón hombre mujer es de 2:1 En general los pacientes que sufren una emergencia hipertensiva tienen las siguientes características: ya tienen HTA crónica de base, no son adherentes al tratamiento o han suspendido el medicamento presentando un efecto de rebote, les falta cuidado primario, tienen una causa secundaria para la HTA, consumen sustancias alucinógenas.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS: es una elevación de la presión arterial sin evidencia de daño de órgano blanco. No significa peligro de muerte inminente. Estos pacientes necesitan una reducción de su PA sin embargo estas reducciones se pueden lograr en varios 24- 48 horas y ambulatoriamente. Se usa medicamento vía oral.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Es aquella elevación de la presión arterial por encima de los niveles aceptados en un paciente que desencadena un daño en un órgano blanco y cuyo tratamiento debe ser en cuidado intensivo para lograr evitar un daño permanente y uso de medicamentos IV para bajar las cifras tensiónales, representa un peligro de muerte inminente. Las presiones sistólicas están por encima de 120-130 mmHG. PAD <130 mmHG en pacientes con HTA crónica no produce disfunción orgánica excepto en niños y mujeres en embarazo.

Teniendo en cuenta lo anterior, lo más importante de la HTA es prevenirla; como los factores de riesgo no modificables siempre mantendrán su condición, sólo se tiene la posibilidad de actuar sobre los modificables.

La elevación de las cifras de presión arterial por encima de los valores normales es uno de los problemas de salud más frecuentemente observados en la población cubana y con el cual tienen que enfrentarse a diario nuestros médicos de familia 34.A pesar que desde la década del 50 se sabía que la hipertensión arterial intervenía en el aumento de la morbilidad cardiovascular en los países desarrollados, fueron los estudios realizados en las décadas del 60 y del 70 los que claramente mostraron la relación entre hipertensión y las muertes por complicaciones vasculares en los órganos blancos: corazón, cerebro, riñón y vasos sanguíneos. Como consecuencia de este hecho se produjo un gran estímulo a la investigación en aspectos epidemiológicos y básicos, tales como sus mecanismos fisiopatológicos 35.

Desde este punto de vista fisiopatológicos, la mayoría de los investigadores que se han dedicado a la HTA como problema fundamental y clínico, han llegado a considerar que es debido a la regulación anormal de múltiples factores que interactúan para conservar la presión arterial fisiológica 36. 

En 1948 Framinghan determinó la prevalencia y la incidencia de morbi-mortalidad de las enfermedades cardiovasculares asociadas a factores de riesgo como hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, Diabetes Mellitus e hipercolesterolemia, constituyendo el pilar básico para tomar decisiones terapéuticas en base a la estimación del riesgo. Dicho estudio muestra el aumento de probabilidad de sufrir un trastorno vascular en los siguientes 10 años para varones y mujeres de varias edades, conforme se asocian los riesgos 31, 37-39.

Los factores de riesgo que afectan el desarrollo de enfermedades cardiovasculares se pueden clasificar así:
No modificables: Edad, antecedentes familiares, raza, menopausia.

Modificables directos: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tipo de alimentación, colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés, low density lipoprotein) elevadas y lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés, high density lipoprotein) bajas, alcoholismo, ingesta de sodio, ingesta de potasio, cafeína, exposición al ruido.

Modificables indirectos: Sedentarismo, obesidad, estrés, anticonceptivos orales (ACOS).

A nivel mundial, estudios epidemiológicos han descrito que las consecuencias de enfermedades cardiovasculares son uno de los mayores problemas de salud pública de las sociedades occidentales, pues tienen una tasa de incidencia creciente, relacionada con el envejecimiento de la población, lo que ha hecho que se las califique de epidémicas 40.

En Chile, país latinoamericano se realizó un estudio epidemiológico en un centro urbano con adultos jóvenes. Se encontró que la prevalencia de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular fue la siguiente: hipertensión arterial 30.5%, diabetes 6.2%, obesidad 61.3%, tabaquismo 31.4%, alcohol 22.4%, colesterol 44%, triglicéridos 16.8 % 41.

En el ámbito nacional la morbilidad prioritaria, registrada en la Memoria Anual de Vigilancia Epidemiológica del 2001, se encuentran las siguientes tasas de incidencia: Diabetes mellitus 10.13, hipertensión arteria 11.57, insuficiencia cardiaca 0.63, infarto agudo al miocardio 0.22 y evento cerebrovascular 0.90 por 10,000 habitantes. En cuanto a la mortalidad general, el infarto agudo al miocardio se encuentra como tercera causa (3.7%); evento cerebro-vascular como sexta causa (2.7%) y la insuficiencia cardiaca congestiva ocupando la décima causa (1.8%) de mortalidad. Además, la vigilancia epidemiológica es la encargada de evaluar la mortalidad prioritaria, observándose las siguientes tasas: Infarto agudo al miocardio con 2.01, hipertensión arterial con 0.23, evento cerebro-vascular con 1.43, insuficiencia cardiaca congestiva 1.04, y diabetes mellitus con 0.6 por 10,000 habitantes.

En el ámbito hospitalario la mortalidad por evento cerebro-vascular es la primera causa con 7.84% y la insuficiencia cardiaca congestiva se encuentra en cuarto con 3.18%.

La prevalencia mundial estimada en un billón aproximadamente de hipertensos y 7.1 millones de muertes al año, que representa el 4.5% del gasto monetario por enfermedad, siendo la hipertensión arterial un factor de riesgo prevalente para la enfermedad cardiovascular fundamentalmente en el mundo industrializado, actualmente es considerada como un problema de salud, contribuyendo a este criterio, entre otros elementos el aumento de la longevidad 33,42.

López en el metaanálisis de Lewiston enfatiza los diferentes datos epidemiológicos mundiales donde se evaluaron 12.7 millones de personas al año mostrándose que la hipertensión arterial tiene una relación lineal y continua con enfermedad cardiovascular independientemente de la edad, se demostró que el riesgo de ocurrir un evento cardiovascular aumenta el doble, si la presión basal de 115 mmHg se incrementa en más de 20 mm Hg o si la presión de 75 mmHg sube 10 mmHg 43.

En Estados Unidos la hipertensión arterial es el trastorno cardiovascular más frecuente, ya que afecta a más de 50 millones de habitantes; en el 40% de los adultos negros y más del 50% de la población total mayores de 60 años están afectadas siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad cardiovascular considerada como un problema de la salud pública 17, 18,44.

 Luquez en el estudio De Anfones calcula que uno de cuatro individuos sufren de hipertensión arterial siendo evaluada como un factor de riesgo cardiovascular ateroesclerótico y que por sí sola incrementa el riesgo de dos a tres veces, debido a su alta prevalencia puede considerarse que el 35% del riesgo de manifestaciones cardiovasculares de ateroesclerosis es atribuible a la hipertensión arterial, predisponiendo a la Cardiopatía Isquémica, Enfermedad Cerebral Vascular e Insuficiencia Cardiaca 45.

En Cuba, según datos surgidos de la campaña nacional de la HTA, sugiere que para una población de 11 122 000 habitantes, donde unos 8 550 000 tienen 15 o más años de edad, con una prevalencia de 30.6% o más en población urbana y el 15% en población rural (incidencia de 2.5% anual permitió calcular que el total de hipertensos en el país es de unos 2 000 000 – 2 250 000). Sin embargo, en diciembre de 1997 solo estaban registrados 802 203 pacientes, es decir menos del 30% del total de hipertensos potenciales 43.

En Occidente las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte siendo la hipertensión arterial el factor de riesgo cardiovascular más importante y frecuente donde se estima que causa un 6% de muertes al año 15.

El problema de hipertensión arterial ha tenido mayor relevancia en Latinoamérica como causa de enfermedad cardiovascular considerada enfermedad ateroesclerótica y establecida como la epidemia del siglo XXI 16. Donde las tasas de mortalidad según la OPS son altas desde 1990 reportando Argentina 46.6%, Chile 46,4% y Puerto Rico 40.5% 28. Conociendo que Latinoamérica vive una transición epidemiológica, la mortalidad cardiovascular representa el 26% de las muertes por cualquier causa, este aumento es debido a la creciente prevalencia de los factores de riesgo 17.

En Venezuela la hipertensión arterial representa una enfermedad de alto riesgo cardiovascular y dentro de las primeras veinticinco causas de muerte están las enfermedades cardiovasculares con una alta tasa diagnosticada hasta el 2004 de 26,36% y un porcentaje de 21,38% 17. Estimaciones del D. Rafael Hernández, presidente de la Sociedad Venezolana de Hipertensión, quien además precisó que las muertes por hipertensión arterial como causa principal representan entre 15 y 25 muertes por 100.000 habitantes por año, registro que varía de acuerdo con la entidad federal, el Táchira tiene la tasa mayor seguida de cerca por los estados Mérida, Trujillo y Lara. Alertó que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, en Latinoamérica y en Venezuela de manera particular 46.

Precisó el doctor Hernández, que al estudiar el grado de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión, han encontrado que el 72% de la población hipertensa conoce su enfermedad, y un 49% dice tomar tratamiento farmacológico, no obstante, sólo el 20% está en control. Esto es, el 28% de la población desconoce que es hipertensa y de los hipertensos el 80% se encuentra fuera de control. La falta de control de la hipertensión-agregó- se debe en primer lugar a que la mitad de los hipertensos no cumplen tratamiento y aquellos que lo hacen son tratados mayormente con una sola medicación, cuando requerirían, muy probablemente, dos o tres fármacos para obtener un control óptimo de la presión arterial, además de cumplir las medidas no farmacológicas en forma adecuada, referidas de manera particular al consumo de sal, alcohol, peso ideal, actividad física. "Estos datos nos demuestran la magnitud del problema de salud pública que la hipertensión arterial representa para Venezuela" 46.

El MSDS reporta una prevalencia de 20 a 30% de adultos y una alta prevalencia de riesgo en la población por lo que se traduce que la hipertensión arterial es un problema de Salud Pública 19,20.

Las estadísticas en algunos países del mundo indican que la hipertensión arterial puede alcanzar hasta un 40% de prevalencia, en Venezuela se registra 34%, la cuantía de los grueso de individuos diagnosticados es significativamente menor, algo que depende, proporcionalmente, de los esfuerzos en materia de salud pública que destine el país para el control y educación sobre dicha enfermedad, los patrones alimenticios de la población, factores de riesgo hereditarios y ambientales y también la adherencia de los pacientes a los tratamientos farmacológicos 21.

Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hay una relación lineal y continua entre niveles elevados de presión arterial y el riesgo cardiovascular relativo. Este informe también indica que la hipertensión arterial no obedece a estratos sociales, pues al dividir a los países en naciones en desarrollo, en vías de desarrollo con baja mortalidad y en vías de desarrollo con alta mortalidad, la distribución de la hipertensión arterial fue idéntica en los tres grupos. En consecuencia, debe ser obligatoria la aplicación de estrategias que reduzcan este importante factor de riesgo 21,22.

Venezuela no escapa a esta realidad, pues según informes estadísticos obtenidos en Internet en el que se utilizaron los valores del Joint National Committe (JNC- VI), el 35% de la población es hipertensa y cerca de un 12% tiene cifras en valores normales-altos. El VII JNC sustituyó el término normal alto por prehipertenso, lo cual implica necesidad de intervención en función del riesgo cardiovascular, por lo tanto en este país hay aproximadamente un 40% de la población que requiere tratamiento 18.

Según la OMS, en América Latina y el Caribe la proporción de personas hipertensas no diagnosticado es del 50 % y sólo uno de cada 10 pacientes logra mantener sus niveles de tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg. La misma fuente señala que el incremento en el diagnóstico está directamente relacionado con el aumento en la accesibilidad a la atención médica y la eliminación de las oportunidades perdidas 28.

Estudios complementarios en el paciente hipertenso:
Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio básicos para todo paciente hipertenso:

- Hematocrito y/o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo si solo se estudia la hipertensión arterial;
- Creatinina sérica (nitrógeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardíaca aguda)
- Potasio sérico (algunos expertos piden también sodio sérico, para la detección de hiponatremia, si la clínica la sugiere);
- Glicemia en ayunas y 2 horas postprandial. Un test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) podría ser necesario
- Perfil lipídico: Colesterol total/HDL y triglicéridos (ayuno de 12-14 h), el colesterol LDL puede calcularse por la fórmula de Friedewald si los triglicéridos son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL) – TG/5]
- Ácido úrico en especial si se trata de paciente varón o mujeres embarazadas
- Examen general de orina (la "biopsia renal del pobre", según un viejo aforismo).
- Microalbúmina en orina si el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesión renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo).

Otras pruebas de laboratorio deberán indicarse en situaciones especiales.

Otros estudios recomendados son:

Electrocardiograma:
El EKG no es más que un registro de la actividad eléctrica cardiaca que sirve para estimular la contracción del músculo y ejercer la función de bombear sangre. Esta electricidad se desplaza siguiendo un trazado siempre igual, desde un punto en la aurícula izquierda hacia la unión entre aurículas y ventrículos y por el tabique que los separa al izquierdo y al derecho. La electricidad se puede registrar en la superficie corporal y el resultado dibuja en el papel un trazado característico con ondas que reciben nombres según su secuencia: onda p, q, r, s t.

El EKG del hipertenso puede presentar unos trazados característicos, sobre todo cuando ha transcurrido mucho tiempo sin tratamiento. Igual que los músculos de las piernas o de los brazos aumentan de tamaño cuando entrenan, el corazón, que es un músculo, aumenta de tamaño cuando trabaja contra presión y eso se traduce en un EKG con unas características concretas. La interpretación del EKG debe efectuarla siempre su médico, ya que existen muchas condiciones que alteran el aspecto del trazado sin que eso suponga enfermedad alguna.

La segunda información que puede obtenerse es la existencia de arritmias, la más frecuente es la fibrilación auricular que traduce una actividad irregular de la aurícula, presente en un porcentaje alto de personas hipertensas y que modificará algunos aspectos terapéuticos.

Ecocardiograma:
La ecografía es un procedimiento diagnóstico diferente de las radiografías ya que se basa en emitir sonidos con un equipo y recoger sus ecos de vuelta que serán diferentes en función de las estructuras y tipos de tejido que han atravesado. Un ordenador interpreta estos ecos y dibuja una imagen de los territorios. La ecografía es útil para la geología y para la medicina. Tiene un problema y es la dependencia directa de la persona que la realiza quien debe estar entrenada para interpretar la imagen que ve.

En el caso de los hipertensos es de gran valor cuando se quiere evaluar el riñón, ya que suministra información sobre su tamaño, relación entre la zona cortical y la medular (dos territorios anatómicos diferentes, con funciones diferentes) y si existe compromiso vascular, para lo cual es preciso aplicar una segunda técnica denominada doppler.

No es necesario realizar esta prueba en todos los hipertensos, normalmente se reserva para aquellos en los que se quiere descartar una hipertensión de origen secundario, en una lesión renal o vascular renal, antes se efectúan pruebas analíticas que sustenten la sospecha diagnóstica.

La ecografía en la HTA nos sirve:
Para medir las cavidades del corazón y saber si existe un aumento del tamaño del mismo, engrosamiento de la pared, homogéneo o heterogéneo.
Evaluar la función cardiaca, ya que mide cómo se contraen y cómo se relajan los ventrículos

Permite calcular la fracción de eyección o cantidad de sangre que es expulsada del corazón en cada contracción y saber así si la función es o no normal.
Dado que la Hipertensión afecta al tamaño del corazón y la presencia de aumento del tamaño del mismo, hipertrofia, es un signo de afectación más importante, en el seguimiento de los hipertensos se suele solicitar un ecocardiograma como prueba complementaria específica.

Rayos X de tórax:
La radiografía de tórax, si se realiza siguiendo un patrón establecido, de pie, a una distancia adecuada, centrada, permite evaluar el tamaño del corazón. En el hipertenso es importante ya que uno de los efectos de la presión aumentada a largo plazo es el aumento del tamaño del corazón (hipertrofia ventricular). Se suele realizar en los momentos iníciales del diagnóstico. En un número escasos de pacientes se realiza además el rayo X abdominal, este hasta hace poco tiempo, siempre se solicitaba a los pacientes hipertensos, permite visualizar las siluetas renales y si existe alguna calcificación en las arterias o en los riñones. Sin embargo, dado que en muchas ocasiones no es factible apreciar nada por la interposición de otras estructuras, casi no se utiliza en la actualidad.

En lo relacionado al tratamiento del paciente hipertenso hay varios trabajos relacionados con la forma en que se debe aplicar el tratamiento no farmacológico y el farmacológico. La coexistencia de antecedentes familiares de Enfermedades Cardiovasculares (ECV), tabaquismo, diabetes y dislipidemia, condiciona incrementos de riesgo de sufrir ECV; por lo tanto, el tratamiento del paciente hipertenso debe considerar no sólo las cifras absolutas de presión arterial, sino también los otros factores de riesgo y tratarlos paralelamente.

El tratamiento adecuado de la HTA produce una disminución del riesgo cardiovascular. Se estima que una disminución de 10-14 mmHg en la presión sistólica y de 5-6 mmHg en la presión diastólica, reduce alrededor de un 40% los accidentes cerebrovasculares, un 15% la enfermedad coronaria y un 33% los eventos cardiovasculares en forma global.

Según la publicación casi simultánea, en mayo de 2003, de la actualización de las guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) en hipertensión arterial, de un documento inicial del VII Informe del Joint National Committee (JNC) y las Guías de las Sociedades Europea de Cardiología y Europea de Hipertensión en otro documento conjunto ha suscitado polémica por algunos puntos de discrepancia que afectan fundamentalmente a la clasificación de la hipertensión, a la estrategia de tratamiento basada o no en el riesgo cardiovascular individual y a la elección del tratamiento inicial. El análisis detallado de los tres documentos presenta, sin embargo, más puntos de encuentro que verdaderas discrepancias. Existe una categoría situada entre la presión arterial normal y la hipertensión arterial establecida, calificada como prehipertensión en el VII informe del JNC y como «presión arterial normal-alta» en las guías de la SEC y europea, que incluye a una población con alto riesgo de convertirse en hipertensa en la que deben aplicarse medidas higiénico-dietéticas. Existen situaciones clínicas específicas, fundamentalmente en pacientes con un alto riesgo vascular, en las que hay un amplio consenso sobre las indicaciones de los grupos terapéuticos según la evidencia científica aportada por amplios ensayos clínicos. En los pacientes que no estén incluidos en algún grupo con indicación específica puede utilizarse como primer fármaco cualquiera de los cinco grandes grupos terapéuticos. Los diuréticos tiazídicos tienen un papel preponderante en este grupo de pacientes. El objetivo principal del tratamiento del hipertenso es conseguir la máxima reducción del riesgo cardiovascular total, lo cual requiere la corrección de todos los factores de riesgo asociados y el correcto tratamiento de la posible afección de los órganos diana.

El objetivo del tratamiento en la hipertensión arterial es reducir la morbilidad y la mortalidad con la menor intervención posible. Esto puede lograrse al alcanzar cifras de presión arterial sistólicas inferiores a 140 mmHg y diastólicas inferiores a 90 mmHg al mismo tiempo que se modifican otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. En presencia de otras enfermedades o de daño a órganos blanco es de utilidad, siempre que el paciente lo tolere, alcanzar cifras normales u óptimas de presión arterial. Este objetivo puede alcanzarse mediante cambios en los comportamientos de riesgo o intervenciones no farmacológicas por si solas o acompañadas de tratamiento farmacológico.

Tratamiento no Farmacológico.
Todas las personas hipertensas deben recibir indicaciones sobre el tratamiento no-farmacológico por los siguientes motivos:
- Son efectivos para reducir las cifras de presión arterial en el paciente individual.
- Contribuyen a reducir la necesidad de usar medicamentos.
- Inciden favorablemente sobre otros factores de riesgo.
- Tienen una excelente relación riesgo/beneficio.

Se ha comprobado la eficacia de las siguientes medidas en reducir la presión arterial:
- Reducción de peso
- Evitar la ingesta excesiva de alcohol
- Evitar la ingesta excesiva de sal
- Realizar actividad física
- Cambios en la alimentación
- Control del estrés.

También se ha comprobado la eficacia de dejar de fumar en la reducción de la morbilidad cardiovascular y la mortalidad en personas hipertensas.
1. Cesación de fumado: Es la modificación de los estilos de vida más efectiva para la reducción de riesgo cardiovascular y no cardiovascular, todo hipertenso que fuma debe recibir consejería antitabaco, se debe considerar el uso de terapia de reemplazo de nicotina.

2. Reducción del peso: Reducciones tan pequeñas como 5 kg son beneficiosas por lo que la meta inicial no debe ser ambiciosa. Se recomienda iniciar con reducción del 10% del peso inicial, una mayor reducción de peso posterior se recomendará según la necesidad.

3. Una dieta alta en granos y productos de granos, vegetales, frutas y productos lacteos bajos en grasa y baja en grasas y dulces (dieta DASH) ha probado reducir las cifras de presión arterial sin depender de reducción de sodio.

4. Reducción de la ingesta de alcohol: No se debe recomendar la ingesta de alcohol a ninguna persona y debe quedar claro que el no consumirlo es lo mejor. Quienes toman deben limitar la ingesta de alcohol a 20 a 30 g de etanol al día como máximo (2 a 3 tragos, copas de vino o vasos de cerveza al día) para hombres y 10 a 20 g para mujeres (1 a 2 tragos, copas de vino o vasos de cerveza al día). Se debe advertir al paciente sobre el riesgo de AVC relacionado a la ingesta excesiva.

5. Reducción de la ingesta de sal: Tiene un efecto hipotensor moderado sobre un porcentaje apreciable de la población al reducir la ingesta de l0g/día a 6g/día. Las personas mayores, obesas o de raza negra son más sensibles. Se debe instruir al paciente a cocinar sin sal, no agregar sal en la mesa, evitar las comidas saladas, enlatadas o procesadas y dar énfasis a los alimentos frescos.Se debe recomendar ingestas adecuadas de potasio particularmente a quienes utilizan diuréticos.

6. Ejercicio físico: El ejercicio es efectivo para disminuir cifras tensionales y se debe recomendar a todo hipertenso hacerse de un programa.

7. Manejo de estrés: Tiene importancia como coadyuvante en el control de la hipertensión. Si en un período de hasta 6 meses en un paciente con riesgo B e HTA grado 1 o de hasta 12 meses en el caso de riesgo A e HTA grado 1, no se ha logrado alcanzar la meta de presión arterial se debe recurrir al tratamiento farmacológico.

Tratamiento Farmacológico. Consideraciones Generales:
Se usan: Diuréticos, Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (Inhibidores ECA), antagonistas de los receptores AT1 de la Angiotesina II (ARA II), antagonistas de los canales de Calcio, alfabloqueantes, vasolidatadores directos y betabloqueadores.

Diuréticos: tiacidas (hidroclortiacida, clortiacida,indapamida, metalozone,etc), de asa (furosemida, torasemida, bumetamide), ahorradores de potasio (triamtereno, amilorida)

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Captopril, enalapril, perindopril, etc.

Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARA II): Losartán, valsartán, ibersartán, etc.

Bloqueadores de los canales de Calcio (BCC): Nifedipino y sus derivados (amlodipino, nicardipino), verapamil, ditialcem.

Betabloqueadores (BB): Propranolol, atenolol, metoprolol, etc.

Alfabloqueadores (AB): Fentolamina, prazocina, etc.

Vasodilatadores (VD): Hidralacina, minoxidil, diazóxido, nitroprusiato,etc

Otros:  reserpina, metildopa, clonidina.

He aquí algunos modos de empleo: 
- Si el paciente tiene HTA estadio 1 (140 - 159 mmHg de presión arteria sistólica (PAS) o 90 - 99 mmHg de presión arterial diastólica (PAD), se pueden usar inicialmente un diurético tipo tiazida, ó un Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), ó un Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARA II), ó un Betabloqueadores (BB), ó un Bloqueadores de los canales de Calcio (BCC) , ó la combinación de diurético tipo tiazida e IECA a dosis baja ( ejm: indapamida mas pirondropil).

- Si el paciente tiene HTA estadio 2 (160 a mas de PAS o 100 mmHg de PAD), inicialmente se usan combinaciones a dosis normales de diuréticos tiazidico asociados a IECA ó ARA II, ó BB, ó BCC.

La decisión del tipo de medicamento antihipertensivo a usar es responsabilidad del médico, porque cada paciente es diverso, y nuestra obligación como médicos es individualizar al paciente y buscar el tratamiento mas conveniente.

En Costa Rica la alfa metildopa es usada también frecuentemente. No hay evidencia consistente que indique diferencias substanciales entre las clases de medicamentos en cuanto a sus efectos sobre la presión arterial, aunque hay importantes diferencias en los perfiles de efectos secundarios en cada una de las clases.

Los diuréticos y los betabloqueadores son los antihipertensivos que tienen más evidencia disponible de ensayos aleatorizados y controlados que demuestran su eficacia en reducir la mortalidad y la morbilidad cardiovascular, por lo que se consideran de primera elección en el tratamiento de la hipertensión arterial no complicada. Los calcio antagonistas y los IECAs tienen menos evidencia disponible y aún no hay este tipo de información acerca de los antagonistas de la

Angiotensina II.
Para favorecer la disminución de la presión arterial existen diversos fármacos útiles. En la Tabla siguiente se muestra la lista de antihipertensivos disponibles para Programa Cardiovascular del Ministerio de Salud, señalando sus respectivos rangos de dosis e intervalos de administración. Más de dos tercios de los pacientes hipertensos no logran ser controlados con un solo fármaco y requerirán dos o más agentes para conseguir la meta terapéutica.



Selección de Medicamento
El tratamiento comienza con modificaciones en el estilo de vida y, si el objetivo de Presión arterial no se alcanza, los diuréticos tiazídicos se deberían usar como terapia inicial en la mayoría de los pacientes, tanto solos como en combinación con alguna de las otras clases (IECAs, ARA II, betabloqueadores, calcioantagonistas) que también han demostrado reducir una ó más complicaciones de la hipertensión. Se selecciona algún otro agente como terapia inicial cuando el diurético no puede ser usado o en caso de existir una indicación que hace preferible el uso de un fármaco específico según otras patologías asociadas. Si el fármaco inicial seleccionado no es tolerado ó está contraindicado, entonces un medicamento de una de las otras clases que ha probado reducir eventos cardiovasculares debería sustituirlo.

Dado que la mayoría de los pacientes hipertensos requerirá dos o más medicamentos antihipertensivos para conseguir la meta de control de presión arterial, la adición de un segundo fármaco de una clase diferente se debe indicar cuando un agente individual en dosis adecuadas, fracasa en conseguir el objetivo. El logro de mantener a un paciente hipertenso con cifras de tensión arterial en límites normales radica en tener un buen seguimiento del paciente en su propio medio, brindando al mismo todos los conocimientos necesarios relacionados con la misma. Todo esto se logra a través de la atención primaria de salud y asociado a una adquisición de los medicamentos al alcance de todos.

En el caso de las Urgencias hipertensivas. La mayoría de estos enfermos no requieren de hospitalización, comúnmente se inicia el tratamiento por vía oral en la sala de urgencias y se egresan en las próximas 12 –24 horas. Al igual que en las emergencias hipertensivas deben evitarse reducciones precipitadas de la presión arterial, a una cifra diastólica no mayor del 20 % de la cifra original. Si estos enfermos ya recibían tratamiento antihipertensivo el adicionar un segundo medicamento con diferente mecanismo de acción logra los objetivos deseados.

Emergencia Hipertensiva:   Estos pacientes serán hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), línea arterial, monitoreo. Disminución de la PA rápida si es necesario. Antihipertensivo intravenosos en infusión continúa. No uso de medicamentos sublinguales o intramusculares. Uso de antihipertensivo de acuerdo del órgano con daño. Teniendo como meta inicial una disminución de la PA 10-15% o hasta 110 mmHg en 30-60 minutos, en la disección aortica debe ser una disminución agresiva.

Medicamentos en la Emergencia Hipertensiva:
• Labetalol: agente de primera línea para la emergencia hipertensiva, es una agente de bloqueo alfa y beta, pero más beta 1:7. Inicio de acción entre 5-10 minutos, pico a los 15min y su duración es de 2horas. Se puede usar seguramente en la mayoría de los pacientes pero se debe tener cuidado en pacientes con bradicardia, falla cardiaca congestiva, broncoespasmo. 20mg iníciales, 20-80mg c10min o por infusión. Dosis max 300mg.

• Nitroprusiato de sodio: es el medicamento de elección para la mayoría de las emergencias hipertensivas por su inicio de acción intermedio y porque puede ser titulado rápidamente. La duración del efecto es de 1 a 2 minutos. El mecanismo de acción es similar al del oxido nítrico. Es un vasodilatador arterial y venoso que no actúa sobre el SNC. La dilatación venosa disminuye la precarga cardiaca y el gasto cardiaco. No permite el aumento de la presión intracraneal por lo cual es efectivo en pacientes con emergencia hipertensiva con órgano blanco cerebro. Debe ser administrado en infusión y uno de sus productos finales es el tiocianato el cual puede causar nauseas, vomito, acidosis láctica, alteración del estado mental. La toxicidad por este medicamento es fatal. Debe tenerse cuidado en los pacientes con enfermedad renal y hepática por su metabolismo hepático y eliminación renal. Dosis inicial 0,25-1 mg kg min, dosis max 2mg/kg/min, inicia en segundos.

• Nicardipina: vasodilatador, inicio de acción de 5-15min, duración de 1-4hrs, 5mg IV /hr. Es un bloqueador de canales de calcio que se usa en infusión. Puede tener taquicardia refleja y cefalea. No se debe usar en pacientes con falla cardiaca.

• Esmolol: acción ultra corta, 60sg de inicio, pico de 6-10min dura 20 min, 0,5-1mg kg/min infusión, dosis max 300mgkg/min. Es un betabloqueador cardioselectivo con una acción corta. Reduce la PAS y la PAM. Disminuye también el consumo miocardico de oxigeno.

• Fenoldopam: inicio 5min, pico 15min, duración 10-15min. Es un agonista del receptor de dopamina selectivo que se puede usar en crisis hipertensivas. Activa la dopamina a nivel renal. En dosis bajas la dopamina disminuye la presión diastólica y aumenta la perfusión renal promoviendo la diuresis. Se administra en infusión continua. No tiene metabolitos tóxicos y la duración de su efecto es mayor que el nitroprusiato de sodio. Puede dar cefalea.

• Clevdipina.

• Fentolamina: Para crisis catecolaminergicas, receptores alfa 1 y 2, vasodilatador del musculo liso, 10-15min actúa, 1-5mg en dosis y dosis max 15mg kg.

• NTG vasodilatador venoso, 5mcg kg min dosis inicial, 5-10min, max 60mcg min.

• NO SE USA: nifedipina, hidralazina, enalapril, diuréticos excepto en FCC y edema pulmonar.

La mayor dificultad para que Venezuela, al igual que muchos países de la región, disponga de programas eficaces para la prevención y el control de la HTA, así como del conjunto de enfermedades relacionadas, ha sido que la información disponible sobre este problema de salud es incompleta. Con la Misión Barrio Adentro comienza a corregirse esta situación y se vislumbra que en corto plazo se consolidará la información suficiente sobre la HTA en la población venezolana, lo cual permitirá profundizar y ampliar el conjunto de acciones de promoción y prevención que ya se realizan. Está demostrado que esta es la vía para reducir la morbimortalidad asociada a la HTA y mejorar la calidad de vida de las personas que la padecen 29.

Objetivos
General

Caracterizar el comportamiento de la crisis hipertensivas en los pacientes hospitalizados en el Centro Médico de Diagnóstico Integral Antituberculoso “San Juan Bautista” del Estado Táchira durante el periodo de enero a diciembre del 2008.
 
Específicos
1. Determinar la frecuencia de las crisis hipertensivas según sexo y grupos de edades.
2. Identificar factores de riesgo según antecedentes familiares, hábito de fumar, consumo de alcohol, café y estado nutricional.
3. Identificar las enfermedades crónicas asociadas, estadio de hipertensión arterial y los síntomas clínico mas frecuentes.
4. Identificar los exámenes complementarios y el tratamiento empleado en pacientes con crisis hipertensiva.

Material y método
Tipo de Estudio

Se realizó un estudio descriptivo trasversal dirigido a la caracterización del comportamiento de las crisis hipertensivas en pacientes hospitalizados en el Centro Médico de Diagnóstico Integral Antituberculoso “San Juan Bautista” del municipio San Cristóbal en el Estado Táchira, República Bolivariana de Venezuela, en el periodo de enero a diciembre del 2008.

Universo
El universo estuvo constituido por 754 pacientes que constituyen el 100% de los hospitalizados durante el año 2008, de los que se tomó una muestra de 92 pacientes que reunían los criterios de inclusión en el estudio realizado.

Métodos
Los métodos utilizados fueron empíricos, a través de la observación y la recogida de datos; teóricos a través del análisis y la síntesis, el histórico-lógico y el hipotético-deductivo. Así como la estadística descriptiva como método estadístico.

Ética
Previa autorización verbal de la dirección del CMDI, revisamos las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en las salas de Observación y Terapia Intensiva para obtener los datos necesarios, los cuales se utilizaron solo con fines científicos en el presente estudio.

Metódica
Se procedió al llenado del modelo de recolección de datos (Anexo 1) en la medida que se revisaron las historias clínicas confeccionadas en el período comprendido desde enero hasta diciembre del 2008.

Operacionalización de las Variables:
Para dar cumplimiento al objetivo 1. Se determinaron las variables:

Edad: 20 -29, 30 -39, 40 - 49, 50-59, 60-69, 70 y más.
Definición Operacional: años cumplidos

Sexo: Escala: Masculino y Femenino
Definición Operacional: sexo biológico 

Para dar cumplimiento al objetivo 2.  Se determinaron las variables:
Antecedentes familiares de Hipertensión Arterial
Escala: Con antecedentes (Si), Sin antecedentes (No.)
Definición Operacional: El que refirió tener padres, madres y/o hermanos Hipertensos.

Hábito de Fumar:             
Escala: Fumador: (Si), No Fumador: (No)
Definición Operacional: Se consideró como fumador aquel que refirió fumar cigarrillos, cigarros o pipa, al menos una vez al día durante el último año.

Consumo de alcohol.
Escala: Bebedor: (Si), No bebedor: (No)
Definición Operacional: Se consideró como bebedor aquel que refirió consumir alcohol al menos dos veces a la semana durante el último año.

Consumo de café.
Escala: Consumidor: (Si), No Consumidor: (No)
Definición Operacional: Se consideró a aquel que refirió consumirlo al menos una vez al día durante el último año.

Índice de peso:
El peso y la talla fueron medidos con una báscula marca Intercom Barrio Adentro previamente equilibrada que contiene el Tallímetro incorporado, las que se encuentran en el Cuerpo de Guardia y en el área de enfermería.

Categorías utilizadas.                                                                     Escala:
Bajo peso (índice de masa corporal o IMC Kg/m2):                     < 18,5
Normopeso (índice de masa corporal o IMC Kg/m2):                 18,5 - 24,9
Sobrepeso (índice de masa corporal o IMC Kg/m2):                     25 - 29,9
Obesidad Grado I (índice de masa corporal o IMC Kg/m2):         30 - 34,9
Obesidad Grado II (índice de masa corporal o IMC Kg/m2):         35 - 39,9
Obesidad Grado III (índice de masa corporal o IMC Kg/m2):         ≥ 40

Definición Operacional: Se calculó el índice de masa corporal (IMC) según la fórmula del índice de Quetelet = peso/ (talla)2
IMC para mujeres = 27.3 e IMC para hombres = 27.8, utilizando la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Para dar cumplimiento al objetivo 3.  Se determinó la variable:
Otras enfermedades asociadas.
Escala: Diabetes Mellitus, Cardiopatía Isquémica, Enfermedad Cerebral Vascular. Insuficiencia cardíaca.
Definición Operacional: según referencia del paciente o familiares acompañantes.

Cifras de Tensión Arterial en mmHg.
Escala: Se trabajó solamente con los pacientes hipertensos.
Definición Operacional: Hipertensos ya diagnosticados como causa principal o asociada a otras patologías en el momento de su ingreso.

Categorías que se utilizadas:
Para el adulto mayor de 18 años y según el VII JNC (Joint Nacional Conmitee) se definen los siguientes valores.
- HTA Estadio 1: Sistólica (mm Hg): 140-159 o Diastólica (mm Hg): 90-99
- HTA Estadio 2: Sistólica (mm Hg): >160 o Diastólica (mm Hg): >100

Variable: Síntomas y signos encontrados
Escala: Cefalea, palpitaciones, visión en candelilla, disnea, dolor precordial y sin sintomas.
Definición Operacional: Según referencia del paciente o familiares acompañantes.

Para dar cumplimiento al objetivo 4. Se determinaron las variables:
Variable: Exámenes realizados
Escala: Hemoglobina, hematocrito, glucemia, ácido úrico, creatinina sódica, potasio sérico, triglicéridos, colesterol, orina. Otros: Electrocardiograma, ecocardiograma y rayos x de tórax.
Definición Operacional: Según los datos encontrados en la historia clínica de los pacientes.

Variable: Uso de medicamentos
Escala: Por grupos de medicamentos:
Diuréticos:
Diuréticos Tiazidas: Clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida.
Diuréticos de asa: Furosemida.
Ahorradores de potasio: Espironolactona.

Inhibidores adrenérgico:
Centrales: Metildopa.
Beta-bloqueantes: Atenolol, propanolol.
Vasodilatadores: Hidralazina clorhidrato, nitrosolvide, nitroprusiato de sódio.

Antagonistas del calcio:
Hidropirinas: Nifedipino.
No hidropirinas: Verapamilo.
IECAs: Captopril, enalapril
Definición Operacional: Según los datos encontrados en la historia clínica de los pacientes.

Otros medicamentos antihipertensivos
Definición Operacional: Según los datos encontrados en la historia clínica de los pacientes.

Los datos se procesaron mediante el paquete de programas estadísticos Microstat en una Computadora Founder con ambiente Windows XP y los resultados se presentaron en cuadros y gráficos, expresados en números y porcentajes para su mejor comprensión.

Criterios de inclusión.
Mayores de 20 años, de ambos sexos y con diagnóstico de crisis hipertensiva valiéndonos para ello de las historias clínicas individuales.

Criterios de exclusión:
Pacientes con otros diagnósticos sin hipertensión arterial.

Análisis y discusión de los resultados
La Hipertensión Arterial no es sólo una enfermedad, sino que constituye un factor de riesgo establecido para muchas enfermedades de mayor letalidad que afectan al individuo y a grandes poblaciones, como tal es uno de los más importantes factores pronósticos de la esperanza de vida. Por este motivo su control es un punto de partida para la disminución de la morbilidad y la mortalidad por diferentes afecciones tales como las Enfermedades Cerebrovasculares, la Cardiopatía Isquémica y la Insuficiencia Cardiaca entre otras.

La muestra de estudio estuvo constituida por 92 pacientes adultos hospitalizados en el Centro Médico de Diagnostico Integral Antituberculoso “San Juan Bautista” en la ciudad de san Cristóbal, se recoge la información por el autor mediante la aplicación de un modelo de recolección de datos, de esta se derivan los siguientes resultados que expresamos en cuadros.

Cuadro 1. Distribución según la edad y el sexo.


En el Cuadro 1. Observamos un total de 92 casos lo cual representa el 100 % de los casos estudiados, donde 44 son del sexo femenino (47,83%) y 48 son del sexo masculino (52,17%); Se observó una mayor frecuencia de aparición de la Hipertensión Arterial en los grupos de edades mayores de 40 años con 81 casos (88,04%), con un predominio ligero del sexo femenino. Donde encontramos en el grupo de 40 – 49 años 18 casos para un 19,57%, de estos 6 casos del sexo femenino para un 6,52 % y 12 casos del sexo masculino para un 13,04 % ; en el grupo de 50 – 59 años 21 casos para un 22,83%, de estos 11 femeninas para un 11,96% y 10 masculinos para un 10,87% y en el grupo de 60 - 69 años 18 casos para un 19,57%, de estos 10 casos del sexo femenino para un 10,87% y 8 masculinos para un 8,70%, en el grupo de 70 y más años 24 casos para un 26,09% de los cuales 15 casos son del sexo femenino para un 16,30% y 9 casos del sexo masculino para un 9,78%,

Estos resultados demuestran que la presión arterial aumenta paralelamente con la edad pero se comporta de forma distinta según el sexo. Por debajo de los 50 años en el sexo masculino la frecuencia es mayor que en las mujeres, en las que a partir de entonces tienden a presentar tensiones arteriales elevadas. En países industrializados la frecuencia de HTA entre la población mayor de 65 años de edad es de casi el 60%.

Se observó que en nuestra población estudio hay un predominio de las personas de la tercera edad con 42 casos (45,65%) que están en edades superior a los 60 años, lo que nos muestra la alta incidencia de HTA en estas edades, se observa un predominio del sexo femenino después de los 50 años de edad como en otros estudios realizados por otros autores. En este comportamiento pensamos hay muchos factores que influyen de forma positiva como es la cultura de alimentación que tiene la población donde están presentes en su plato de cada día muchas frutas y verduras, así como una limitación en muchas de las familias del uso de sal en exceso en las dietas, otros de los factores pueden ser los hábitos tóxicos que aunque están presentes no se observan en un porciento alto de la población, hay programas de salud dirigido al trabajo con las personas de la tercera edad que hacen que estos conozcan sus realidades y la enfrenten de mejor forma aumentado su calidad de vida.

Otros estudios relacionados plantean que las cifras de tensión arterial se elevan con la edad 48,49 y después de los 50 años el 50% de la población puede padecer de HTA 50. Influyen factores dependientes del estilo de vida, en los que el individuo pudiera tener mayor tiempo de exposición al mismo 51.

Roca plantea que existe el criterio de que las cifras de tensión arterial diastólica, aumenta con la edad. Se ha comprobado que la presión arterial promedio tiende a aumentar de manera progresiva a medida que el individuo envejece, este incremento de la frecuencia de hipertensión arterial sobre la base de la edad, es siempre mayor para la sistólica, que puede aumentar hasta los 80 años, que para la diastólica lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de trazar estrategias de prevención por el impacto que tiene la Hipertensión Sistólica Aislada (HSA) en la morbimortalidad del anciano. Se ha demostrado que esta es un factor de riesgo independiente en este grupo y su presencia incrementa el doble el peligro de muerte cardiovascular en pacientes geriátricos 53-55.

Sánchez en un estudio realizado en Santiago de Cuba en el año 2002 encontró el mismo resultado, donde la hipertensión arterial predominó en las edades mayores, sobre todo en las edades geriátricas. Otros estudios corroboran lo anterior.

 En estudios realizado en España se encontró en la población de 35-64 años que la prevalencia de hipertensión arterial fue de 47% 55.

Hernández en estudio de prevalencia de presión arterial refiere que en el sexo femenino se acelera durante la menopausia, siendo que la postmenopáusica tiene el doble de probabilidades de sufrir Hipertensión Arterial, esto se relaciona con muchos factores entre ellos con la disminución en la producción de estrógenos 55.  La OMS considera que la hipertensión arterial constituye el primer riesgo de muerte en el sexo femenino y el segundo para los varones 52,55.

Montoya refiere que el incremento de hipertensión arterial probablemente depende de cambios hormonales de la menopausia, así como la relación de Hipertensión en el sexo masculino y femenino pasa de 60 a 70% a los 30 años y a 1.1/1.2 a los 65 años 56. Brauwald en estudios especiales donde las mujeres sufren menor mortalidad cardiovascular que el hombre, cualquiera sea el grado de Hipertensión Arterial, antes de la menopausia es menos frecuente y esto se debe tal vez a la expresión de la disminución del volumen sanguíneo por la menstruación; sin embargo las mujeres sufren más complicaciones cardiovasculares por hipertensión 57.

 Simancas en estudios de metaanálisis de prevalencia de factores de riesgo de Hipertensión reconoce que en las mujeres mayores de 50 años son mayores los riesgos de enfermedades cardiovasculares 58.

A nivel mundial la Hipertensión Arterial es un problema de salud donde la prevalencia se incrementa a medida que avanza la edad. A pesar que estos resultados no son coincidentes entre sí concuerdan con lo obtenido por nosotros en que la mayor cantidad de casos de Hipertensión Arterial está en los pacientes mayores de 50 años y se corresponde también con el aumento en el número casos de hipertensos del sexo femenino después de los 50 años de edad.

Cuadro 2. Distribución según factores de riesgo:


Con relación a los hipertensos con antecedentes patológicos familiares y hábitos tóxicos en el cuadro 2. Tenemos que en los antecedentes familiares de hipertensión arterial hubo un total de 68 casos lo que representa un 73,91% de los cuales el mayor número de casos son del sexo masculino con 38 casos para un 41,30% y el sexo femenino con 30 casos para un 32,61%, se observo que 24 pacientes no tenían este antecedente lo que representa el 26,09%.

Múltiples observaciones clínicas corroboran la importancia del factor genético en el origen de la HTA. Se conoce que esta tiende a surgir en familias y que los hijos de progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el promedio para padecerla. Desde el punto de vista genético la HTA se considera poligénica. Un gran número de genes ha sido involucrado, especialmente los de la enzima convertidora de angiotensina ll y otros genes polimórficos del angiotensinógeno. También se han descrito diferentes fenotipos que afectan a los sistemas de transporte de iones como la respuesta a la sal, el ejercicio, el frío, y el estrés mental 4,51,53,59.
Un total de 44 casos son fumadores lo que representó un 47,83% de los casos estudiados, existiendo un predominio en el sexo masculino con 28 casos (30,43%) y el sexo femenino con 16 casos (17,39%).

La prevención del tabaquismo constituye la medida de mayor impacto potencial para reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad de índole vascular, y al eliminarlo se reduce considerablemente la posibilidad de padecerla, estimándose que el abandono del hábito con abstinencia mayor de un año disminuye el riesgo de muerte por coronariopatía al mismo nivel de los no fumadores 60,61. Se estima que 7 de cada 10 muertes prematuras ocurren directa e indirectamente por el consumo del tabaco, el cual posee sustancias perjudiciales, entre las más estudiadas: el monóxido de carbono (CO), el alquitrán y la nicotina. Se ha demostrado que el CO incrementa el colesterol sérico y la adhesividad plaquetaria y disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos. Por otro lado la nicotina produce vasoconstricción, aumenta la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocárdica, el consumo miocárdico de oxígeno, la concentración de LDL y VLDL y disminuye la concentración plasmática de HDL 62,63.

Se estima un aumento de la prevalencía mundial del hábito de fumar. Incluso en edades más tempranas 75 En nuestro trabajo, aunque no es el más significativo, se presentó una gran frecuencia superada solo por el consumo de café y el alcoholismo, al parecer esta última en relación con hábitos sociales inadecuados.

Con relación a las bebidas alcohólicas: Tenemos que un total de 24 casos (26,09%) tomaban bebidas alcohólicas existiendo un predominio en el sexo masculino con 19 casos (20, 65%) y las mujeres solo 5 casos (5,43%).

A nuestro modo de ver este comportamiento reside en patrones socioculturales, se estimulan fundamentalmente al varón hacia estas prácticas sin tener en cuenta lo perjudiciales que resultan para el propio individuo y para los de su entorno, ya sea familia o comunidad, no solo como factores predisponentes a la HTA, sino también a otras enfermedades, como el cáncer, dada la gran cantidad de sustancias tóxicas que contiene el tabaco y los daños físicos y psíquicos que puede ocasionar el alcohol. Factores estos que también contribuyen a que en nuestro estudio el número de hipertensos sea mayor en los varones,

La mayoría de las investigaciones revisadas sostienen que el etanol en pequeñas cantidades (10 a 30 ml/día) en general menos de 30 ml diarios ,parece proteger contra las afecciones cardiovasculares, por encima de estas cantidades ejercen efectos negativos76 razones por las cuales algunos autores recomiendan un consumo diario de alcohol menor de 30 ml (no ingerir más de dos tragos diarios) 4,77 fundamentalmente en la forma de vino tinto por los flavonoides antioxidantes que contiene esta bebida. No parece existir el mismo efecto beneficioso con los licores, ni con la cerveza.

En el caso del enfermo hipertenso no se recomienda la ingestión de bebidas alcohólicas 75, debido a que la acción tóxica del alcohol determina: incremento de la actividad simpática, aumento del agua corporal total y volumen sanguíneo como resultado de los corticoesteroides y mineralocorteroides, excesiva ingestión de sodio a través del tipo de bebida ingerida y alteración en el transporte de calcio hacia el interior de las célula.76

Los estudios epidemiológicos indican una asociación consistente entre consumo de alcohol e hipertensión. El alcohol puede estimular el sistema nervioso simpático o inhibir a los vasodilatadores naturales. Si el paciente consume mas de 2 copas al día (Una copa estándar contiene alrededor de 14 g de etanol), cuanta más alta la ingesta de alcohol, más elevada la tensión arterial, el efecto del alcohol son independientes de la edad, la etnia y el peso corporal. Una reducción del consumo de alcohol se suele asociar con una disminución de la tensión arterial. Los niveles bajos de ingesta de alcohol (menos de 2 copas al día) se asocian con riesgo disminuido de eventos aterotrombóticos, como infarto de miocardio o ictus 64.

En estudios recientes en Cuba, se ha detectado que su prevalencia oscila entre 6% y un 8% de la población 74.

En lo relacionado al consumo de café tenemos 76 casos (82,61%) lo consumen en determinada proporción, existiendo un mayor consumo en el sexo masculino con 46 casos (50,00 %) y el sexo femenino 30 casos (32,61%).

La evidencia en cuanto a café e hipertensión arterial es conflictiva. Una revisión crítica de la literatura de 2004, encontró que de 18 estudios poblacionales identificados, cinco no reportaron asociación entre cafeína y presión arterial, seis reportaron una asociación positiva y siete reportaron una asociación inversa 65.

Sin embargo, de la literatura revisada en la reunión de equipo parecen emerger dos tendencias:
El consumo de café durante períodos cortos. El meta-análisis de Jee et al, que incluyó 11 RCTs con 522 pacientes que consumieron 5 tazas diarias de café durante un promedio de 56 días, encontró que el consumo de café incrementó la presión sistólica en 2,4 mmHg y en 1,2 mmHg la diastólica 66.

Los efectos del consumo de café a largo plazo sobre la presión arterial,  son menos claros. El estudio de cohorte más grande disponible hasta la fecha, que incluyó 155.594 mujeres de los estudios Nurses Health Studies I y II, seguidas durante 12 años, no mostró una asociación lineal entre el consumo de café y el riesgo de desarrollar hipertensión. En el análisis multivariado se hizo ajuste por índice de masa corporal, edad, ingesta de alcohol, historia familiar de hipertensión arterial, uso de anticonceptivos orales, actividad física, tipo de bebida y consumo de tabaco 67.

Otro estudio de cohorte que siguió a 1017 hombres blancos, antiguos estudiantes de medicina durante 33 años, tampoco encontró una asociación estadísticamente significativa entre el consumo de café y el riesgo de HTA 68.

Cuadro 3. Distribución según peso corporal y sexo.


En la distribución del peso corporal podemos observar hay un predominio de los sobrepeso con un total de 34 casos (36,96%) con un ligero predominio de esto en el sexo masculino 19 casos (20,65%) y femenino 15 casos (16,30%).

Existe clara relación entre obesidad e hipertensión arterial, pues el 50% de los obesos son hipertensos 59,64. Toda obesidad tiene como causa común un balance energético positivo, permitiendo la acumulación de esta reserva en el adiposito. La obesidad es el resultado de una compleja interacción de factores genéticos y ambientales, como son la selección de alimentos, el apetito, la actividad física, los factores psicológicos y la herencia. El estilo de vida caracterizado por hábitos sedentarios provoca un cuerpo débil, por lo que la acción del ejercicio sobre el sistema cardiovascular es doble: por una parte, actúa disminuyendo ciertos factores de riesgos, y por otra, directamente sobre el músculo cardíaco y las arterias coronarias, promueve el desarrollo de la circulación colateral, eleva niveles de colesterol HAL y disminuye el colesterol total y los triglicéridos 69.

El ejercicio físico regular puede disminuir la presión sistólica y diastólica entre 5 y 7 mmHg. La actividad física provee prevención y control de enfermedades. Los ejercicios ayudan a perder de peso, a controlar la glicemia, a aumentar la masa ósea, a mejorar la función de las articulaciones y a reducir los factores de riesgo de enfermedades cardíacas 44,52.

Cuadro 4. Distribución según enfermedades asociadas.


En las enfermedades asociadas se encontró un total de 47 casos (51,09%) presentaron alguna enfermedad asociada. Con un predominio de las hipercolesterolemia en ambos sexo con un total de 28 casos (30,43%), predominando en el sexo masculino con 18 casos (19,57%) y en el sexo femenino con 10 casos (10,87%), otras enfermedades en menor frecuencias fueron la diabetes mellitus en igual proporción en ambos sexos 5 casos (5,43%), la cardiopatía isquémica con predominio en el sexo masculino 4 casos (4,35 %) seguido de insuficiencia cardiaca 3 casos masculinos (3,26%) y 1 caso (1,09%) y accidentes vascular encefálico con solo 1 caso masculino (1,09%). No encontrándose ningún caso de Insuficiencia renal.

Es sabido por todos que el 95% de los hipertensos son esenciales 78; Amplias han sido las descripciones por múltiples autores; entre ellos Sellen Crombet y otros 79 acerca de la asociación de la hipertensión arterial con otras afecciones y hábitos tóxicos; igualmente en el estudio de Framinghan 75 se hace referencia a este aspecto donde se señala la obesidad como el principal elemento controlable de la hipertensión arterial y se halló en un 64% de los pacientes, seguida por la diabetes mellitus la cual se presenta aproximadamente en el 65%; los trastornos lipídicos son frecuentes. Resultados diferentes observamos en nuestro estudio donde la hipercolesterolemia es la enfermedad más común, seguida de la diabetes mellitus lo que si se correspondes con los estudios antes mencionados.

Cuadro 5 Distribución según estadio de HTA.



Se observo un predominio de los hipertensos en estadio 1 con un total de 60 casos (65,22%) donde el sexo masculino presentó un ligero predominio con 32 casos (34,78%), del sexo femenino 28 casos (30,43%), fueron seguido según cantidad en el total de casos los del estadio 2 con 32 casos (34,78%), con igual numero en ambos sexos 16 casos (17,39%). En el estudio ninguno de los casos fue hospitalizado por una emergencia hipertensiva.

Como podemos observar en nuestro estudio predominaron los pacientes clasificados dentro del estadio 1 según la clasificación del JNC VII (Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, evaluation and treatment of High Blood Pressure) 74, es decir aquellos pacientes con cifras tensionales sistólicas entre 140 y 159 mmHg y tensiones diastólicas entre 90 y 99 mmhg con o sin factores de riesgo que puede o no incluir Diabetes Mellitus con daño a órgano diana y/o enfermedad coronaria clínica, 35 seguidos del estadio 2 con cifras de tensión arterial sistólica >160 y diastólica de >100 mm Hg.

Esto se relaciona con el hecho de que existe un mayor número de hipertensos entre los 40 y 59 años de edad, donde ya empieza la asociación de comorbilidades con influencia sobre la evolución natural de la enfermedad. 71

La hipertensión arterial es un serio problema de salud pública en las Américas, según indica la OMS. 72 Se trata de una afección silenciosa, que no siempre presenta síntomas. Por eso, más del 50% de las personas que la padecen ni siquiera lo saben. Esta enfermedad es a la vez uno de los principales factores de riesgo para la aparición de enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares, causas principales de muerte en la mayoría de los países.

Muchos autores coinciden en señalar la importancia de modificar una serie de factores de riesgo relacionados con la aparición y agravamiento de la hipertensión arterial, lo que contribuiría con disminuir o retrasar la necesidad del uso del fármaco y a mejorar la calidad de vida de los pacientes de una forma preventiva 4,70,73-75. Los comportamientos y estilos de vida inadecuados, la falta de cobertura médica, la desocupación y la falta de educación constituyen los principales determinantes de la salud en el mundo; la prevención de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares estaría vinculada al control de dichos factores. La acción del Estado para mejorar las variables sociales, económicas y culturales, la escuela, los medios de comunicación (diarios, radios o televisión) y los servicios clínicos asistenciales son las principales vías para realizar actividades de prevención.

La difusión de los resultados de nuestro estudio influiría para que dichos medios asuman su responsabilidad en la prevención de la enfermedad cardiovascular.

Para dar cumplimiento a las acciones de intervención es preciso que el médico de la familia tenga identificado esos factores en cada individuo.

Cuadro 6 Distribución según síntomas asociados.


En los síntomas asociados hay un predominio de los pacientes asintomáticos con 51 casos (55,43 %), de los sintomáticos fue la cefalea la que se presento con mayor frecuencia en 25 casos (27,17 %) seguida por el dolor precordial con 7 casos (7,61 %), luego disnea 4 casos (4,35 %), visión en candelilla con 3 casos (3,26 %) y las palpitaciones 2 casos (2,17 %).

Bien conocido es por todos que no aparecen síntomas clínicos que acompañen significativamente a la hipertensión arterial sino que su ausencia resulta una característica más común 38: esta revisión concuerda con nuestro trabajo donde predominó la ausencia de síntomas entre los hipertensos estudiados.

Cuadro 7 Distribución según exámenes complementarios realizados.


Se indicaron exámenes complementarios hematológicos a un 100 % de los casos hospitalizados cosas que se corresponde con los diferentes trabajos revisados que plantean que este debe ser indicado a todos los pacientes hospitalizados por HTA, el electrocardiograma fue el segundo examen mas indicado con 56,52% de los casos; este porciento no se corresponde con los diferentes trabajos revisados, según las condiciones en el área de hospitalización y según las orientaciones dada por diferentes autores debió ser indicado a un mayor numero de pacientes hospitalizados, teniendo en cuanta además que el mayor numero de casos tenia una edad superior a los 50 años de edad, además de que nos puede proporcionar información acerca de la presencia de HVI, trastornos de la conducción, arritmias e isquemia miocárdica. Los triglicéridos y el colesterol se presentaron en un 53,26% de los casos cifras que están por debajo de las encontradas en todos los trabajos revisados además de que pudo ser indicada en un porciento mayor si tenemos en cuenta que existen las condiciones para su realización y que en los casos estudiados existió un porciento alto de sobrepeso y obesidad ligera.

otros exámenes fueron indicados en menor porcientos siempre en función de las necesidades del paciente según otros procesos asociados a su enfermedad de base. Tenemos indicación de la glicemia en 52,17% hay que tener en cuenta que Cualquier persona puede ser diabetica. Hay grupos de riesgo que facilitan el desarrollo de un tipo u otro de diabetes. La más frecuente, la de tipo 2, puede incidir en personas que tienen antecedentes familiares de la enfermedad, obesos e individuos que no realizan ejercicio físico de forma habitual. El mayor riesgo se da cuando se juntan todos esos factores es por ello debe ser indicado en un mayor numero de casos, seguido encontramos la indicación del rayos x de tórax con 50% por debajo de las orientaciones teniendo en cuenta el predominio de los pacientes de mas de 50 años de edad, Acido úrico con 27,17% se corresponde con los valores de referencias de otros autores 80,81, ecocardiogramas en 5 pacientes para un 5,43% cifra que se corresponden con los criterios de utilización de estas pruebas diagnóstica y la creatinina con 3,26% se corresponde con los resultados esperados ya que su indicación fundamental esta dirigida a pacientes con insuficiencia cardiaca.

Cuadro 8 Distribución según el uso de medicamentos en la hipertensión arterial.


Como podemos observar hay un predominio del uso de los diuréticos con 34 casos (36,96%), seguidamente las IECAs con 26 casos (28,26%), luego los antagonista del calcio con 15 casos (16,30%), vasodilatadores 8 casos (8,70%), e inhibidores adrenérgicos 5 casos (5,43%).

Los cambios en el estilo de vida, incluidos los cambios dietéticos y ejercicio, son con mucho lo más importante en el control de la TA, pero a menudo hace falta una combinación de terapias, incluidos los medicamentos. Independientemente de la causa de la HTA, hay un amplio abanico de medicamentos para tratarla, que suelen emplearse en etapas, hasta encontrar el plan personal de medicamentos que funciona en cada paciente hipertenso.

La necesidad y las ventajas del tratamiento farmacológico en la hipertensión arterial son de todos conocidos; a pesar de que la elección del fármaco o los fármacos a utilizar es también un aspecto a considerar si tenemos en cuenta que el hipotensor ideal no existe, por lo que resulta imprescindible el tratamiento individualizado 82,83. Este trabajo encontró mayores frecuencias de utilización en los diuréticos, seguido de los IECAs, luego los antagonista del calcio (a pesar de que estos son eficaces en la mayoría de los hipertensos, especialmente en negros y en pacientes de edad avanzada) y en menor cantidad el uso de vasodilatadores y los inhibidores adrenérgicos; el informe reciente del Joint National Committe subraya que los diuréticos y los bloqueadores beta son las únicas clases de antihipertensivos que reducen la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en los estudios clínicos controlados de largo plazo 84.

Conclusiones
1. Predominaron los pacientes mayores de 70 años, el sexo Masculino.

2. Los factores de riesgos más hallados fueron los antecedentes familiares de hipertensión arterial, la ingestión de café y el hábito de fumar, un porciento alto se encuentran sobre peso u obeso grado I y en un número alto de la muestra se encontró hipercolesterolemia como resultados de los exámenes de laboratorio.

3. Más de la mitad de los hipertensos no tuvieron síntomas atribuibles a la hipertensión arterial, y predominaron la hipertensión estadio 1.

4. Los exámenes complementarios más utilizados fueron los de hematología, triglicéridos y colesterol, en otros exámenes el electrocardiograma y rayos x fueron empleados en más de la mitad de los pacientes.

5. El tratamiento farmacológico fue el esquema terapéutico más empleado. Fue más frecuente el uso de los diuréticos seguidos de los IECAs.

Recomendaciones
Aplicar la encuesta de este trabajo a los pacientes hospitalizados en los CMDI en el Estado, con el objetivo de identificar en los pacientes hipertensos hospitalizados como entidad principal o secundaria a otros procesos, los factores de riesgos presentes en los mismos, para mantener un tratamiento adecuado e individualizado y lograr en ellos una mejor calidad de vida y seguimiento adecuado a su egreso.

Recomendamos a los especialistas encargados del seguimiento de estos pacientes una mayor indicación de los exámenes complementarios con el objetivo de detectar otros factores de riesgos presentes en estos pacientes.

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ANEXO 1

MODELO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL.


UNIDAD:_____________________________


1. Edad: _______                 2. Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

3. Antecedentes patológicos familiares de HTA:
Presentes: Madre ( ) Padre ( ) Hermanos ( ) Otros familiares ( ) No refiere ( )

4. Factores de riesgo:
Presentes: Habito de fumar ( ) Obesidad ( ) Consumo de alcohol ( ) Café ( )

5. Valoración nutricional según índice de masa corporal (IMC):
Bajo peso (menos de 19.8) ( )
Normo peso (entre 19.8 y 26) ( )
Sobre peso (entre 26.1 y 29) ( )
Obeso (Mayor de 29) ( )

6. Enfermedades asociadas:
Diabetes Mellitus ( ) Insuficiencia Renal ( ) Insuficiencia cardiaca ( ) Hipercolesterolemia ( ) Accidentes vascular encefálico ( ) Cardiopatía isquémica ( )

7. Niveles de tensión arterial encontrada al ingreso:
Menor de 140/90 mm Hg ( )
Entre 140 – 159 / 90 – 99 mm Hg ( )
Entre 160 – 179 / 100 – 109 mm Hg ( )
Mayor de 180/110 mm Hg ( )

8. Síntomas y signos encontrados:
Cefalea ( ) Palpitaciones ( ) Visión en candelilla ( ) Disnea ( ) Dolor precordial ( ) Sin síntomas ( )

9. Exámenes realizados:
Hemoglobina ( ) Hematocrito ( ) Glucemia ( ) Ácido úrico ( ) Creatinina sódica ( ) triglicéridos ( ) Colesterol ( )

10. Otros exámenes realizados: (Descripción del resultado)
Electrocardiograma: _____________________________________
Eco cardiograma: ______________________________________
Rayos X de tórax: ______________________________________

11. Uso de medicamentos en el CMDI.

1. DIURÉTICOS
1a) Tiazidas:
- Clortalidona ( )
- Hidroclorotiazida ( )
- Indapamida ( )

1b) Diuréticos de asa:
- Furosemida ( )

1c) Ahorradores de K+:
- Espironolactona ( )

2. INHIBIDORES ADRENÉRGICOS
2a) I. Centrales:
- Metildopa ( )

2b) Beta-bloqueantes:
- Atenolol ( )
- Propranolol ( )

3. VASODILATADORES
- Hidralazina clorhidrato ( )
- Nitrosolvide ( )
- Nitroprusiato de sódio ( )

4. ANTAGONISTAS DEL CALCIO
4a) Hidropiridinas:
- Nifedipino ( )

4b) No hidropiridinas:
- Verapamilo ( )

5. IECAs:
- Captopril ( )
- Enalapril ( )


ANEXO 2

Grafico 1. Distribución según la edad y el sexo.



Grafico 2. Distribución según factores de riesgo.


Grafico 3. Distribución según peso corporal y sexo.


Grafico 4. Distribución según enfermedades asociadas.


Grafico 5. Distribución según Estadio de HTA.


Grafico 6. Distribución según síntomas asociados.


Grafico 7. Distribución según exámenes complementarios realizados.


Grafico 8. Distribución según el uso de medicamentos en la hipertensión arterial.


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